嵊州市浦口街道政府信息公开申请表

申请人信息	公民	姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
联系电话
邮政编码
联系地址
电子邮箱
法人/其它组织	名称
组织机构代码
法人代表
联系人姓名
联系人电话
传真
联系地址
电子邮箱
申请时间
所需信息情况	信息索引号
所需信息的内容描述
所需信息的用途
是否申请减免费用

□ 申请。请提供相关证明

□ 不	所需信息的指定提供方式（可选）

□纸面 □电子邮件	获取信息的方式（可选）

□ 邮寄 □ 电子邮件

□ 传真 □ 自行领取

说明：

1.申请表应填写完整，对没有联系方式或联系方式有误的信息恕不回复。如选择邮寄方式送达，请提供可靠有效的联系地址，如因地址不确定或不及时告知变更后的地址，或该地址无法可靠收件，导致相关文书无法送达或未及时送达的，申请人将自行承担相应后果。

2.申请表内容应真实有效，同时申请人对申请材料的真实性负责。